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视频|诈骗医保?大数据say no!

发布时间:2019-05-31 00:40 来源:未知 编辑:admin

  现在,除了身份证、银行卡,医保卡可以说是最重要的一张卡了。医保卡里的医保基金那是老百姓的救命钱,加强医保基金监管,就是守牢群众的救命线。

  不过近年来全国各地欺诈骗保案件时有发生,存在点多、面广、行为隐蔽等特点。上海结合实际工作,在各项医保监管中探索引入大数据技术,高效提升违规发现能力,为医保精准监管和精准预防提供了有力武器。

  上午,看看新闻Knews记者随着跟随医保监督所的工作人员来到了静安区一家药房,翻看销售记录、处方登记,查验是否有一些可疑的购买药物行为。进销存是检查的重点内容。工作人员会盘点药店的医保结算数量,查看它和药店本身的账目是否相符。另外,像处方药是否登记,药师指导是否做到位,也都是检查重点。

  贩卖医保药品,虚构医药服务是两类危害较大的欺诈骗保行为。去年,上海通过全覆盖的数据筛查以及全面现场检查,共移送疑似骗取医保基金案件18件,涉及犯罪嫌疑人43人,涉案参保人195名。冯某就是其中之一。

  2017年2月,上海市医保监督所的电脑系统中跳出警示,参保人冯某的医保卡存在异常就医配药的情形。调看记录后工作人员发现,他的医保卡一天刷了4家医院,有的在市区,有的在远郊。

  一天里辗转多家医院就医,显然存在疑点。执法人员调阅冯某的医保卡记录发现,他曾在一个月内,出现多次单日就医费用高达2500元的情况。而这2500元中没有化验项目,都是开药。上海市医保监督所案件受理科执法人员人员徐星宇指着其中的配药记录告诉记者,这是冯某用医保卡购买的治疗慢性肝炎的药品,但是他的配药记录断断续续,而这种药在临床上需要长期连续服用,零星地配取不符合医学常识。

  根据这些数据,再综合分析冯某的既往病史、就医习惯等,工作人员认定这一情况存在骗取医保基金的嫌疑,遂将线索移送公安部门。

  经过侦查,警方发现,冯某把他的医保卡,有偿借给了犯罪嫌疑人姜某,姜某拿到医保卡后,每天往返于黄浦江两岸,在多家医院就诊配药,每天配药金额达到2千多元,然后姜某将配来的药再转售给他人获利。

  去年12月,姜某、冯某被依法追究法律责任,主动退赔了所骗取的全部医保费用。徐星宇说,案件得以侦破,应该归功于大数据系统的自动比对和筛选功能,有了它的帮助,执法人员就能更好地维护医保基金的安全。

  目前上海全市医保参保人员达1500多万,医保定点药店、定点医疗机构2000多家,执业医师药师7万多人,要从中发现一些异常配药的行为,光靠人工抽查,确实存在难度。因此自2015年起,上海开始探索建立预警指标体系,选取了150余项指标规则,应用大数据技术对违规行为早发现、早处理、早防范。去年,防范措施再度加码,部分定点药店里试点安装了人脸识别视频监控,实时抓取购药人头像等信息。

  而对于定点医疗机构内医生的处方行为,市医保监督所也有一套医保医师门诊违规数据模型,通过系统自动筛查,来发现包括一些不合理诊疗,是否分解收费、超标准收费、重复收费,以及利用医保对象身份伪造病例、诊疗明细等以骗取医保基金等问题,精准锁定对象。

  上海市医保监督所监督二科科长安大玖解释,主要是看针对这个病人本人的使用,和他的疾病的相关性、关联性有多大,不能超越我们医保规定范围去用药和检查化验等治疗。

  在去年专项治理的基础上,今年,上海将继续利用大数据,同时结合全覆盖的各级检查,实现对定点医药机构、执业医师、执业药师、参保人员等各类对象的监督检查全覆盖,全面排查风险。

  上海市医保监督所所长张明表示,将把监管前移,管理好医保基金,让更多的需要医保基金的病人,能得到这个救命钱,能得到保障。

  防范欺诈骗保不仅是医保部门、医药机构的事情,也和每个参保人息息相关。本周,按照国家统一布置,上海启动了打击欺诈骗保,维护基金安全集中宣传月活动,希望能强化市民自觉抵制欺诈骗保的法制观念。在此也提醒市民,违规违法使用医保卡,不仅面临停卡的风险,给就医造成麻烦。

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